Está decidido! O rol da ANS é taxativo e a cobertura de tratamentos não-listados é opcional

por Gabriela Rocha

Uma das principais polêmicas concernentes à prestação de serviços de operadoras de saúde foi encerrada nesta semana, após julgamento realizado no dia 08/06/2022 (quarta-feira). A decisão proferida pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou a disputa entre as operadoras de saúde e seus clientes, determinando que o rol de procedimentos e eventos listado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo e a oferta e cobertura de tratamentos não listados é opcional.

Essa decisão tem um grande impacto social pois muitos segurados de planos de saúde enfrentavam muita dificuldade ao acesso a alguns tratamentos e/ou medicamentos destinados, principalmente a doenças raras, em razão de sua ausência no rol preparado pela ANS. No entanto, mediante a recusa das operadoras de saúde, muitos usuários ajuizavam ações para conseguir, judicialmente, o fornecimento do tratamento requerido.

Para as operadoras de saúde, essa situação causava certa insegurança, tendo em vista que a medicina e a farmácia têm progressos e inovações contínuos e, muitas das vezes, esses tratamentos tem alto custo. Nesse sentido, argumentavam as operadoras que a lista da ANS deveria ser considerada taxativa para que os estudos atuariais das operadoras fossem mais efetivos, garantindo maior segurança e justiça na cobrança dos valores dos planos.

Apesar da presunção de taxatividade, a Segunda Seção do STJ determinou algumas teses que flexibilizam um pouco a decisão. São elas:

1. O rol de procedimentos e eventos da ANS é, em tese, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não listado no da ANS, desde que haja outro procedimento eficaz e seguro já incorporado ao rol e apto ao tratamento do paciente;
3. As partes podem pactuar cobertura adicional no momento da contratação ou, ainda, por meio de aditivo contratual;
4. Excepcionalmente, pode haver cobertura de tratamento não listado, desde que cumpridos os seguintes requisitos:

• O tratamento não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS;
• Haja comprovação científica da eficácia do tratamento;
• Os órgãos técnicos renomados do país (como Conitec e Natjus) recomendem.
• Sejam ouvidas, no curso de um processo, pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluindo membros da ANS, sem deslocamento de competência para a Justiça Federal.

Os principais argumentos considerados na decisão perpassaram a garantia de manutenção dos preços para os segurados, a manutenção de um critério rigoroso de incorporação de tratamentos ou medicamentos na rede de saúde brasileira, favorecendo o posicionamento das operadoras. Em contrapartida, foi determinada a atualização semestral da lista, de modo a dinamizar a inclusão de novos procedimentos e eventos no rol.

O rol de procedimentos da ANS está disponível no site da instituição e pode ser consultado por todos. Permaneceremos acompanhando esse assunto para verificar os impactos desta realidade. Para maiores esclarecimentos sobre o assunto entre em contato com a JCM, através do e-mail empresarial@jcm.adv.br.